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魏则西悲剧,谁的错?怎么办?
作者◎朱恒鹏 孙梦婷
 

这场悲剧中,涉事各方,如公立医院、莆田系医院、百度、监管部门,都需要一一对症下药

大学生魏则西因罹患滑膜肉瘤,辗转多家医院治疗无效。最后通过百度搜索到武警北京市总队第二医院,并在其医院进行了四次生物免疫疗法,花光了东凑西借的20多万元,仍不幸去世。

这场悲剧,谁的责任?如何防止此类悲剧?社会各界激烈争论。于是,本文对涉事各方,如公立医院、莆田系医院、百度、监管部门,在此事件中扮演的角色、存在的问题,以及解决对策一一分析。

公立医院:以公谋私,上演公地悲剧

魏则西最后就诊的医院是武警北京市总队第二医院,这是一家军队所属公立医院。就诊科室是该院肿瘤生物中心,由莆田陈氏兄弟承包。换言之,魏则西看似进的是一家公立三甲医院,实际上就诊于一家“私人诊所”。早在2000年,当时的卫生部就出台了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》,明令禁止公立医院科室外包,因此,武警二院属违规外包科室。

公立医院外包科室给私人机构,其本质就是利用国有资产谋取小团体(公立医院内部全体员工,如果租金向全体员工分配)或私人(相关管理者,如果其收受承包人各种好处)利益。

首先,公立医院的行医执照、品牌以及土地和房屋,均属国有资产。承包方利用承包科室的方式,利用公立医院的执照和品牌赚取利润;发包方即公立医院通过科室外包,将自己的执照、品牌等国有资产变现,将收到的承包费或其他好处落入私人口袋,本质上就是化公为私,侵吞国有资产。

从网上曝光的存在科室承包的医院名单上看,没有一家私立医院。这种转移国有资产,化公为私的行为仅发生在公立医院中。经济学上将这一现象称为公地悲剧,指有价值资源的产权公有,导致过度使用或侵占。

公地悲剧绝非偶然,实为必然,差别只在程度大小。

普遍存在的公立医院科室外包现象,揭示了公立医院资源闲置或管理不善的事实,也彰显了政府很难管好这么多公立医院的事实。

那么,我们该如何防范这种现象的发生?方案有二。

第一种是围堵方案,政府明令禁止公立医院科室外包,这一做法卫生部门早已采取,但是成效有限。退一步说,即使投入巨大行政资源成功遏制了公立医院的科室外包现象,却没有解决国有资产流失问题,仅仅是改变了流失的方式。

道理很简单, 消除科室外包,看似阻止了国有资产流失,事实上是进一步限制了公立医院的经营自主权,完全无助于它们提高资源利用效率。结果却仅仅是继续保持、甚至加剧了承包前的闲置状态,这是国有资产的更大浪费和流失。

这正是此前屡屡发生的公立机构“一放就乱,一收就死”现象。历史本身经常重演,第一次是悲剧,第二次就成为闹剧了。如果此次魏则西事件的结果仅仅是严禁公立医院科室外包,无非是再次上演一场“放乱收死”的闹剧,人们并没有从这次悲剧中吸取到真正的教训,也就谈不上真正的改进。

第二种方案是从盘活包括国有资产在内的社会资源、根本性提高资源利用效率、有效增加优质医疗服务供给的角度出发,精简公立医院数量,根本性杜绝上述现象的发生。正如前卫生部副部长黄洁夫指出的,这么多公立医院,政府是不可能管好的。

应该鼓励大部分公立医院改制,把现有的2万多家精简到3000家左右即可。其余公立医院改制为非公立医院,一来可以提高资产利用效率,增加有效医疗服务供给;二来引入市场竞争,通过竞争倒逼留下的公立医院改进管理,提高效率;同时,也大大减轻了政府对公立医院的管理难度,有助于提高管理质量。

充分地竞争会实现医疗服务市场的优胜劣汰,台湾医改的成功经验已经充分证明了这一点。

莆田系:现行医疗管理体制的映像

除了对公立医院科室外包行为的指责,承包方莆田系恶劣的经营模式也备受舆论鞭挞,批评其只赚快钱黑钱,不顾医疗伦理,罔顾患者生命。

这些批评的确命中莆田系医院要害。但是,很少有人思考,为什么莆田系医院要采取这样一种“短平快”、“只要眼前利益、不顾长远声誉”的经营模式?

事实上,莆田系医院是现行医疗管理体制的必然产物,是现行医疗体制的镜中或者说孪生兄弟。其实莆田系医院有正能量的一面,比如及时响应患者需求、弥补医疗服务供给不足、良好的服务态度,完全是公立医疗服务体系供给不足、反应迟钝、服务态度低下的另一面;而前述莆田系医院恶的一面,则折射出现行公立主导体制下“管办不分”的结果。

“管办不分”体制下,卫生行政部门不能客观中立行使行业监管职能,一味偏袒公立医疗机构,并千方百计维护它们的行政垄断地位,对社会力量办医设置了各种有形无形的行政壁垒。这种行政审批体制不仅无助于保障整个医疗服务市场的质量和安全底线,反而起到了一种“将君子拒之门外,对小人门户大开”的效果。奉公守法者包括有合法资质的医生很难获得允许举办医疗机构,投机钻营者反而容易获得执照,或者有恃无恐地无照经营。

在这种环境中,民营医疗机构步履艰难,难以形成长期经营预期,“无恒产者无恒心”,看不到诚信经营的前景,追求“短平快”就成为理性选择。而现行行政监管体制的一个看似吊诡实则必然的结果是,它不仅把不好门,同时也无从维护市场上的良序经营,反而显著抑制了奉公守法的民营医疗机构的生存空间,却对违规乱纪者约束乏力甚至纵容包庇。

因此,最终的结果是,这种行政管制体制遏制了奉公守法者的进入和经营,反而给“短平快”经营模式创造出空间。而且,大部分莆田系医院在初创时并没有合法的医疗资质,其业务范围多在灰色地带,投资和经营所得亦缺乏明确的产权保护,多方面因素综合影响下,它们陷入“短平快”经营模式自是必然之势。此种路径既已成型,依赖性亦自然出现。即便有转型之心,自我革命谈何容易?

那么,如何切除莆田系医疗服务模式中恶的毒瘤?

围堵思路,行政打压,可以预期不会奏效。过去30年,莆田系正是以一种半地下的状态发展壮大起来的。重新将其打回地下,不过是再次让它们回到熟悉的环境,用熟悉的模式,沿着熟悉的路径继续存在和发展。过去30年行政管制哺育大的莆田模式,怎么可能通过加强行政管制加以矫正?

如前所述,莆田系这一模式正是现行医疗体制的映像,本体不破,映像不灭。

因此,要想真正解决问题,只有靠彻底改革现行医疗管理体制,坚定推行“管办分开”绝不动摇。真正放开社会办医准入限制,放开医生自由执业,让公立医院和民营医院公平竞争。

良性的社会医疗机构充分竞争,一方面倒逼公立医院改革,另一方面也给莆田系医院形成强大的竞争压力,洗心革面的莆田系医院会成为健康的社会力量,固守旧有恶的模式者很快将被市场所淘汰。

另外,魏则西正是通过百度关键词搜索得知了武警二院的生物免疫疗法,使得百度的关键词竞价机制也成为舆论讨伐的另一焦点。

简单来说,关键词竞价机制就是通过对某一关键词的出价高低来决定搜索页面的排序方式,出价高者列前,而排序靠前的医院吸引患者点击,甚至前去就医的概率更大。热衷于百度竞价推广,也正是莆田系“短平快”经营的一大特征。

医疗服务是个信任品,患者只能依靠其声誉进行就医选择,声誉好坏本应完全取决于服务质量。百度的关键词竞价机制破坏了这种声誉形成机制。

而百度在搜索引擎市场中的垄断地位又进一步恶化了这种局面。解决这个问题,长效机制当然是在搜索引擎市场中恢复竞争机制,形成可竞争的市场。短期措施是尽快完善监管,比如,明确要求百度在医疗服务搜索结果中明确区分自然搜索结果和竞价付费链接,同时予以显著标示。

监管部门:权力大小无关监管绩效

此类公共事件一出,公众必将指责监管部门。全能型政府覆盖下的社会,社会自我管理机制缺失,出事赖政府,出事找政府。揽多大权,就要担多大责,正可谓“种瓜得瓜,种豆得豆”,没有什么可抱屈的,也怪不得民众。

不正常的是,面对这样的公共事件和公众问责,卫生行政部门每每以权力不够大,执法人员不够多,监管力量不够充足来推卸责任,并借机要求扩权增人,要求实现“全行业管理,属地化管理”。

全行业属地化管理自有其合理性。但将监管不力的责任归咎于权不够大、人不够多,却根本站不住脚。魏则西事件发生前,百度竞价排名模式之弊、莆田模式恶的一面,早已路人皆知,卫生行政部门岂能不知?百度做大之前,电视台、电台的虚假医药广告泛滥——协和医院都治不了的乙肝和癌症,这些广告都能治;吃了这些广告药,可以考上清华北大,可以一年长10多厘米身高。医药广告假到这个程度,卫生监管部门怎会看不出来?

治理这样的虚假广告和骗子医院,无需更大的权力、更多的人员。一个新闻发言人,一个新闻发布会,足矣。魏则西事件,发端于一个移居海外的女记者发在自媒体上的一篇文章。此文一出,百度声名扫地,莆田系过街老鼠。有效监管,何需行政权力?

所以,说权力不够大,只是遁词。借机要求更大的权力,更非解决之道。一味给监管部门增加权力、扩大监管队伍,不仅导致行政成本增加,更易引发寻租腐败。

对症药方:如何改善监管效果?

首先,政府和公众都应当意识到政府绝非全知全能,有限政府才能成有为政府。作为一个转型国家,正确方向是进一步放松政府管制,培育社会监管能力。减少行政管制权力,政府才能超脱超然,事事亲为等于是把自己时刻置于社会冲突中心,无异于引火烧身。培育社会自治能力,包括大力发展各种社会中介组织,如专业和职业协会,充分培育和发挥律师、媒体等市场经济和社会“看门狗”的作用。此前的医药黑幕,多由媒体披露。充分发挥媒体的社会监管职能,发挥竞争机制的良性引导作用,媒体就会成为社会稳定、社会和谐的重要拱卫力量。

其次,建立一套强制信息披露制度,规定医疗机构定期通过网站公布相关信息,要求其对信息真实性承担法律责任。让消费者组织、媒体、律师更好发挥监督作用,形成社会监管为主导的监管机制。如果涉及公共安全信息未得到披露,监管部门担责。自然,行政监管部门的监管结果也应及时披露公开。

最后,要完善法治,充分发挥司法的作用,适时引入集体诉讼制度,允许律师代表患者起诉施害嫌疑人,如此次事件中的百度、武警二院、莆田陈氏兄弟,判决结果适用所有受害人。集体诉讼机制下,会对违规者形成巨大威慑,从而减少违规行为。如此,可以降低维权成本,提高违法成本,有效遏制此类事件泛滥。

朱恒鹏为中国社科院公共政策研究中心主任,孙梦婷为该中心研究助理